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湖南最新医保政策解读,这7类情况医保不予支付!

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发表于 2021-11-18 18:17:09 | 显示全部楼层 |阅读模式

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11月15日,省医保局、省财政厅联合发布《关于印发<湖南省医疗保障待遇清单制度>的通知》以下简称《清单》),“湖南省医疗保障待遇清单(2021年版)”同时公布,自11月15日起实行,有效期为5年。

执行国家统一的医保药品目录
探索政策范围外医疗费用解决途径
《清单》包括基本医疗保险制度、基本政策框架、医保基金支付范畴和不予支付的范围。基本制度包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助制度。各地在基本制度框架之外不得新设制度,现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架中。在基金支付范围方面,国家统一制定国家基本医疗保险药品目录,省级医疗保障行政部门按照国家规定的调整权限和程序将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片纳入医保支付范围,各市州严格执行国家和省级规定的基本医疗保险药品支付政策,不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。国家建立完善医用耗材、医疗服务项目医保准入、管理政策,明确确定医用耗材医保支付范围的程序和规则,省级医疗保障行政部门根据国家规定制定医用耗材、医疗服务项目医保管理政策,各市州严格按照国家和省有关规定政策执行。我省将探索政策范围外医疗费用解决途径,通过创新机制支持和鼓励商业保险机构、鼓励引导慈善捐赠等社会力量,多渠道减轻人民群众政策范围外费用负担。
大病保险支付比例不低于60%
探索逐步取消低保对象医疗救助起付标准
《清单》明确了住院待遇支付政策。其中职工医保的住院起付标准原则上不高于市州上年度职工平均工资的10%,不同级别医疗机构适当拉开差距。大病保险起付标准原则上按全省城乡居民上年度人均可支配收入的50%左右确定。取消特困供养人员医疗救助的起付标准,低保对象医疗救助起付标准按照市州上年度居民人居可支配收入的5%确定,探索逐步取消低保对象医疗救助起付标准;因病致贫家庭重病患者按25%左右确定。对于起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内费用,职工医保叠加大额医疗费用总体补助总体支付比例不低于80%,居民基本医保叠加大病保险总体支付比例不低于70%,不同级别医疗机构适当拉开差距,并向基层医疗机构倾斜。大病保险支付比例按不低于60%确定。医疗救助对特困供养人员、低保对象按不低于70%比例给予救助,其他救助对象救助水平原则上略低于低保对象。
减轻慢特病患者就医负担
特别对象给与医疗救助政策倾斜
《清单》将门诊待遇支付政策进行了明确。普通门诊统筹政策范围内支付比例不低于50%,逐步提高保障水平。适当拉开不同级别医疗机构普通门诊统筹待遇差距,支持分级诊疗体系建设。《清单》还提出,减轻慢特病患者就医负担。省级医疗保障行政部门会同卫健、财政等部门统一制定全省基本医疗保险门诊慢特病病种范围、准入标准、用药范围和医保支付标准。恶性肿瘤门诊放化疗、重症精神病药物维持治疗、日间手术等,可参照住院管理和支付。对于特别的患者,《清单》制定了倾斜政策。对低保对象、特困供养人员和返贫致贫人口,大病保险起付标准降低50%,支付比例提高5个百分点,并取消最高支付限额。对低保对象、特困供养人员等符合条件的救助对象按规定给与救助。对经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重,且有返贫致贫风险的,按规定给与倾斜救助。对罹患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的符合救助条件的对象给予门诊救助。
7类情况不予以支付

1、应当从工伤保险基金中支付的;
2、应当由第三人负担的;
3、应当由公共卫生负担的;
4、在境外就医的;
5、体育健身、养生保健消费、健康体检;
6、不符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的;
7、国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。
来源:三湘都市报

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